Эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии при камнях проксимального отдела мочеточника


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2017.5.5-8

М.И. Коган, И.И. Белоусов, А.М. Яссине

Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону, Россия; NMC Specialty Hospital, Дубаи, Объединенные Арабские Эмираты
Актуальность. Дистанционная ударно-волновая терапия (ДУВЛ) обладает доказанной эффективностью в лечении камней проксимального отдела мочеточника. Остаются неизученными реальные сроки самостоятельного отхождения камней после ДУВЛ, а также целесообразность и эффективность использования α-адреноблокаторов в отдаленном периоде после ДУВЛ в случае обнаружения резидуальных камней.
Цель: провести всестороннюю оценку эффективности ДУВЛ при камнях проксимального отдела мочеточника и определить целесообразность использования α-адреноблокаторов для стимуляции отхождения резидуальных камней мочеточника.
Материалы и методы. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия выполнена 40 пациентам с рентгенпозитивными камнями проксимального отдела мочеточника. Во всех случаях перед ДУВЛ и через 3 мес после нее проводили мультиспиральную компьютерную томографию. Операцию считали успешной при отхождении конкремента с мочой и/или при его отсутствии по результатам контрольной МСКТ. В случае выявления через 3 мес резидуального камня в мочеточнике назначали 2-недельный курс лечения силодозином.
Результаты. В 37,5% случаев после ДУВЛ удалось достигнуть полного удаления конкрементов. При наличии резидуальных конкрементов прием силодозина сопровождался отхождением камня в 68,4% случаев. В совокупности монотерапия ДУВЛ и дополнительное применение через 3 мес после ДУВЛ литокинетической терапии позволили добиться отхождения камней у 70,0% пациентов.
В других случаях необходимым оказалось использование контактной уретеролитотрипсии.
Заключение. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия при проксимальном уретеролитиазе способствует самостоятельному отхождению камней не у всех пациентов. Наиболее часто элиминация камней происходит в первые три недели после ДУВЛ, причем в дальнейшем их отхождения не наблюдается. В половине наблюдений резидуальные камни отличаются асимптомным течением. Монотерапия камней мочеточника размером более 15 мм методом ДУВЛ недостаточно эффективна. В то же время использование силодозина в отдаленном периоде после ДУВЛ способствует отхождению асимптомных резидуальных камней у 2/3 больных, что делает его использование целесообразным.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, камни проксимального отдела мочеточника, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, литокинетическая терапия

Введение. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) является методом выбора при лечении малых (<20 мм) камней почек и верхней трети мочеточника [1–3].

К настоящему времени достаточно хорошо изучена эффективность ДУВЛ в лечении камней проксимального отдела мочеточника как при стандартной медикаментозной поддержке (62–84%), так и при дополнительном использовании различных α-адреноблокаторов (81–96%) [4–7].

В целом считается, что эффективность ДУВЛ и контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) при камнях мочеточника примерно одинакова [8, 9]. Однако при камнях именно проксимального отдела мочеточника клинические рекомендации EAU предлагают исходить из размеров камня: если он менее 10 мм, можно выбрать либо ДУВЛ, либо КУЛТ, а если более 10 мм, предпочтение следует отдать КУЛТ [10].

Безусловно, КУЛТ обеспечивает более высокую вероятность удаления камня за одну операцию, но имеет при этом более высокие, чем ДУВЛ, риски осложнений [11–13]. Кроме того, важнейшее значение при выборе метода лечения имеют психологический статус пациента, его ментальность, национальные и культурные особенности [14, 15].

В то же время с профессиональной точки зрения остается неясным ряд вопросов, связанных с ДУВЛ камней проксимального отдела мочеточника: реальные сроки самостоятельного отхождения камней после ДУВЛ, клиническая картина при наличии резидуальных камней мочеточника, клиренс камней в связи с ранговой оценкой их размеров, целесообразность и эффективность использования α-адреноблокаторов в отдаленном периоде после ДУВЛ при обнаружении резидуальных камней и т.д.

Целью исследования стала всесторонняя оценка эффективности ДУВЛ при камнях проксимального отдела мочеточника и определение целесообразности использования α-адреноблокатора для стимуляции отхождения резидуальных камней мочеточника.

Материалы и методы. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия выполнена в урологическом отделении NMC Specialty Hospital (Дубаи, Объединенные Арабские Эмираты) 40 пациентам с рентгенпозитивными камнями проксимального отдела мочеточника. Операции проводили при помощи урологической системы Modularis («Siemens») с использованием электромагнитного принципа генерации ударных волн. Для локализации конкрементов применяли как рентгеновскую (SIREMOBIL Iso C, «Siemens»), так и ультразвуковую (G20, «Siemens») системы визуализации. Клиническая характеристика пациентов и камней представлена в табл. 1.

Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов мочевой системы в нативном режиме проводили для оценки уровня калькулезной обструкции, размера и плотности камня перед ДУВЛ и через 3 мес после вмешательства для оценки ее эффективности.

Применяли от 1 до 3 сеансов ДУВЛ с последующим наблюдением пациента. При плотности камней до 1000 HU перерыв между сеансами ДУВЛ составлял 4 дня, при камнях большей плотности – 6 дней. Дистанционную ударно-волновую литотрипсию считали успешной при отхождении конкремента или его фрагментов с мочой и/или в его отсутствие по результатам контрольной МСКТ.

При выявлении через 3 мес резидуального камня в мочеточнике назначали силодозин в дозе 8 мг 1 раз в сутки ежедневно утром на протяжении 14 сут.

При развитии острой окклюзии мочеточника и появлении боли на любом этапе лечения и наблюдения проводили КУЛТ.

Статистический анализ результатов исследований проведен непараметрическими методами с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft 10). Показатели представлены в виде медианы (Ме), первого (LQ) и третьего (UQ) квартилей. Статистическую значимость различий признаков между двумя независимыми группами оценивали с помощью U-теста Манна – Уитни. Корреляционные связи признаков оценивали методом ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был принят равным 0,05.

Результаты. Самостоятельное отхождение в течение 3 мес после ДУВЛ констатировали в 15 (37,5%) наблюдениях. У 6 (15%) пациентов в течение 7–14 дней после ДУВЛ отмечали появление почечной колики вследствие фрагментации конкремента и формирования «каменной дорожки» на месте расположения конкремента и в средней трети мочеточника, что явилось показанием к выполнению срочной КУЛТ.

У 19 (47,5%) прооперированных в течение 3 мес наблюдения не отмечено боли, инфекции, требующих какой-либо терапии, однако при контрольном обследовании определены конкременты различной локализации: в 21,1% случаев камни располагались на прежнем месте, в 26,3 и 52,6% – мигрировали в среднюю и дистальную треть мочеточника соответственно.

Размеры камня уменьшились у 57,9% больных, в 42,1% случаев сформировалась «каменная дорожка». Плотность резидуальных камней также уменьшилась во всех наблюдениях.

Прием силодозина 19 больными сопровождался отхождением камня в 13 (68,4%) наблюдениях в течение 3–14 дней. В 6 наблюдениях ввиду отсутствия эффекта от литокинетической терапии проведена КУЛТ.

Таким образом, монотерапия ДУВЛ и применение через 3 мес после ДУВЛ литокинетической терапии позволили добиться отхождения камней у 28 (70%) пациентов. В 30% наблюдений было необходимо использовать КУЛТ.

Характеристики камней проксимальной трети мочеточника после завершения ДУВЛ представлены в табл. 2.

Установлено, что резидуальные камни через 3 мес после ДУВЛ имели размеры и плотность больше, чем те камни, которые самостоятельно отошли после ДУВЛ (р=0,036). Камни 6 больных, не отошедшие в результате терапии силодозином, имели наивысшие показатели размеров и плотности (р=0,018). Камни размером менее 11 мм и от 11 до 15 мм поддаются разрушению и отхождению достоверно чаще, чем камни размером более 15 мм (р=0,021). Отхождение камней после ДУВЛ и терапии силодозином происходило, как правило, в течение 2–3 нед после старта лечения. Выявлена сильная корреляция между размерами камня и их клиренсом, тогда как между плотностью камня и клиренсом имела место средне-слабая корреляция (см. табл. 2).

Заключение. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (1–3 сеанса) с применением электромагнитной энергии при камнях проксимальной трети мочеточника способствует самостоятельному отхождению камней лишь в 37,5% случаев на протяжении 3-месячного наблюдения, причем отхождение камней происходит в первые три недели после начала лечения, тогда как в дальнейшем их отхождения не наблюдается.

У 47,5% пациентов камни самостоятельно не отходят, отличаются асимптомным течением, оставаясь на прежнем месте или мигрируя вниз по мочеточнику, имея при этом признаки дезинтеграции в виде уменьшения их размеров и плотности. Применение α-адреноблокатора силодозина через 3 мес после окончания ДУВЛ стимулирует освобождение мочеточника от камней в течение 2 нед в 68,4% наблюдений. Уретероскопия оказывается необходимой у 30% больных после ДУВЛ камней проксимальной трети мочеточника.

Таким образом, монотерапия крупных (более 15 мм) камней мочеточника методом ДУВЛ недостаточно эффективна и потому не может расцениваться как метод выбора. Силодозин в отдаленном периоде после ДУВЛ способствует отхождению асимптомных резидуальных камней у 2/3 больных, что делает его использование обоснованным.


Литература


1. Matlaga B.R., Krambeck A.E., Lingeman J.E. Surgical Management of Upper Urinary Tract Calculi. In: Wein A.J., Kavoussi L.R., Partin A.W., Peters C.A. Campbell-Walsh Urology. Eleventh Edition. Elsevier Inc/ 2016;1260–1287.

2. Борисов В.В. Мочекаменная болезнь. Терапия больных камнями почек и мочеточников. В.В. Борисов, Н.К. Дзеранов. М., 2011;88 с.

3. Kroczak T., Scotland K.B., Chew B., Pace K.T. Shockwave lithotripsy: techniques for improving outcomes. World J Urol. 2017;12. Doi: 10.1007/s00345-017-2056-y.

4. Аль-Шукри С.Х., Антонов А.В., Авазханов Ж.П. Выбор метода лечения крупных камней верхних отделов мочеточников. Нефрология. 2013;17(4):95–99.

5. Дутов В.В., Попов Д.В., Румянцев А.А., Пащенко В.Б. Применение α1-адреноблокаторов в лечении больных с камнями мочеточника. Урология. 2012;5:13–17.

6. Drake T., Grivas N., Dabestani S., Knoll T., Lam T., Maclennan S., Petrik A., Skolarikos A., Straub M., Tuerk C., Yuan C.Y., Sarica K. What are the Benefits and Harms of Ureteroscopy Compared with Shock-wave Lithotripsy in the Treatment of Upper Ureteral Stones? A Systematic Review. Eur Urol Suppl. 2017;16(3);e746. http://dx.Doi.org/10.1016/j.eururo.2017.04.016 http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(17)30324-X/pdf.

7. Porfyris O.T., Cutress M.L., Tolley D.A. The use of extra-corporeal shockwave lithotripsy for obstructing ureteric stones. Minerva Urol Nefrol. 2011;63 (2):175–182.

8. Assimos D., Krambeck A., Miller N.L., Monga M., Murad M.H., Nelson C.P., Pace K.T., Pais V.M. Jr., Pearle M.S., Preminger G.M., Razvi H., Shah O., Matlaga B.R. Surgical management of stones: American Urological Association/Endourological Society guideline. Approved by the AUA Board of Directors. April 2016. http://www.auanet.org/common/pdf/education/clinical-guidance/Surgical-Management-of-Stones.pdf

9. Дутов В.В. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: назад в будущее. РМЖ. 2014;29:2077.

10. Türk C., Petřík A., Sarica K., Seitz C., Skolarikos A., Straub M., Knoll T. EAU Guidelines on Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis. Eur Urol. 2016;69(3):468–474.

11. Мартов А.Г., Гордиенко А.Ю., Москаленко С.А., Пенюкова И.В. Дистанционная и контактная уретеролитотрипсия в лечении крупных камней верхней трети мочеточника. Экспериментальная и клиническая урология. 2013;2:82–85.

12. Pietropaolo A., Proietti S., Geraghty R., Skolarikos A., Papatsoris A., Liatsikos E., Somani B.K. Trends of ‘urolithiasis: interventions, simulation, and laser technology’ over the last 16 years (2000–2015) as published in the literature (PubMed): a systematic review from European section of Uro-technology (ESUT). World J Urol. 2017. Doi: 10.1007/s00345-017-2055-z.

13. Ceylan Y., Ucer O., Bozkurt O., Gunlusoy B., Mertoglu O., Zumrutbas A.E., Yildiz G., Irer B., Muezzinoglu T., Demir O. The effect of SWL and URS on health-related quality of life in proximal ureteral stones. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2017;12:1–5.

14. Antonelli J.A., Maalouf N.M., Pearle M.S., Lotan Y. Use of the National Health and Nutrition Examination Survey to calculate the impact of obesity and diabetes on cost and prevalence of urolithiasis in 2030. Eur Urol. 2014;66:724–729.

15. Raheem O.A., Khandwala Y.S., Sur R.L., Ghani K.R., Denstedt J.D. Burden of Urolithiasis: Trends in Prevalence, Treatments, and Costs. Eur Urol Focus. 2017;3(1):18–26.


Об авторах / Для корреспонденции


А в т о р д л я с в я з и: И. И. Белоусов – д.м.н., доцент, профессор кафедры урологии и репродуктивного
здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России,
Ростов-на-Дону, Россия; e-mail: belrost_dept@mail.ru


Бионика Медиа