Масса кальция в организме человека в среднем составляет 1–2 кг, что делает его рекордсменом по сравнению с другими химическими элементами. Минералы кальция (гидроксиапатит) – основа костной ткани, в них депонировано около 99% кальция. Лишь 1% кальция находится во внеклеточной жидкости и внутриклеточно [1].

Внекостный кальций играет важную роль в сокращении мышц, во внутриклеточной передаче сигналов, участвует в свертывании крови, десенсибилизации организма; увеличивает проницаемость клеточной мембраны для ионов калия; влияет на натриевую проводимость клеток, работу ионных насосов и т.д.

Нормальное содержание кальция крови поддерживается на одном уровне благодаря интегрированной регуляции абсорбции, резорбции и реабсорбции кальция.

В сутки средняя потребность в кальции с пищей составляет около 1000 мг (необходимое количество для восполнения потерь), из них 20–30% всасываются в кишечнике, 70–80% выводятся с калом.

Кальций абсорбируется из кишечника за счет активного витамин D-зависимого и пассивного витамин-D-независимого механизмов. Основная часть кальция всасывается в проксимальных сегментах тонкого кишечника, а в более дистальных отделах эффективность всасывания снижается. В среднем величина абсорбции варьируется от 15 до 70% в зависимости от количества кальция в пище, возраста человека, состояния желудочно-кишечного тракта, совместно потребляемых продуктов [2].

Суточная экскреция кальция при метаболическом равновесии соответствует всасыванию кальция в кишечнике. В исследовании 13 здоровых добровольцев выявлено, что при потреблении в среднем 198±13 мг кальция в сутки его суточная экскреция составила 138±18 мг (кишечная абсорбция – 70%), при потреблении 1878±21 мг – 202±23 мг (кишечная абсорбция – 11%). Кальциемия в обеих группах была сопоставимой и составила в среднем 9,4±0,1 мг/дл [3].

Продемонстрировано, что у лиц, придерживающихся традиционных диет, даже существенное с учетом этих данных, неудивительно, что недостаточное потребление кальция не связано с уменьшением риска нефролитиаза [4, 5].

Фильтруются в почечных клубочках ионизированный кальций и кальций в комплексе с низкомолекулярными анионами. Экскретируется с мочой всего лишь 0,5–2,0% профильтрованного кальция, остальные 99–98% реабсорбируются. В проксимальных извитых канальцах реабсорбируется около 60–70% фильтруемого кальция, в толстой части (мозговая и корковая) петли Генле – 20–30%, в дистальных канальцах – 5–10% [6].

Реабсорбция кальция в канальцах почек обеспечивается пассивным и активным механизмом. Пассивный процесс осуществляется по электрохимическому градиенту, создаваемому активной реабсорбцией натрия, а активный контролируется кальцитропными гормонами, к которым относятся паратиреоидный гормон (ПТГ), кальцитонин, кальцитриол.

Пассивная реабсорбция кальция осуществляется в нефроне: основной объем реабсорбируется в проксимальных канальцах и в мозговой части толстой восходящей части петли Генле, также частично кальций реабсорбируется в дистальных канальцах почек. Активная реабсорбция осуществляется в основном в дистальных извитых канальцах и кортикальной части толстой петли Генле [6]. Паратиреоидный гормон угнетает реабсорбцию натрия и, соответственно, кальция в проксимальных канальцах почек, а в дистальных извитых канальцах и корковой части петли Генле – усиливает. Реабсорбция кальция также активируется кальцитриолом и ингибируется кальцитонином [7].

К основным компонентам транспортной системы кальция в почках относятся апикальные кальциевые каналы почечного эпителия – TRPV5 и TRPV6, кальцийсвязывающие белки – кальбиндин-D9k и кальбиндин-D28k, натрийкальциевый насос – NCX1, Са-АТФаза и т.д. Важнейшую роль в регулировании парацеллюлярной барьерной проницаемости для ионов кальция играют также белки плотных межклеточных контактов – клаудин-14, -16 и -19, которые находятся в основном в толстой восходящей ветви петли Генле. В реабсорбции кальция участвует также фактор роста фибробластов 23 через свой рецептор FGFR1 в комплексе с ко-рецептором Klotho, влияя на активность TRPV5 и экспрессию его гена [8].

Уровень кальциурии жестко регулируется многочисленными кальцитропными гормонами, объемом внеклеточной жидкости, кислотно-основным состоянием плазмы и мочи, концентрацией различных ионов [9]. Следовательно, изменение ее уровня часто является всего лишь метаболическим проявлением массы состояний или заболеваний.

Увеличение экскреции кальция с мочой считается основным фактором риска развития нефролитиаза и выявляется примерно у 50% пациентов с мочекаменной болезнью [10]. Однако гиперкальциурия выявляется примерно у 14–27% пациентов без мочекаменной болезни [11] и у пациентов с повышенной костной резорбцией [12].

У здоровых людей почки фильтруют приблизительно 8,6 г кальция в день, и, как было сказано выше, основная часть абсорбируется обратно и лишь 120–250 мг экскретируются с мочой [13]. При наличии хронической болезни почек экскреция кальция снижается и в среднем составляет 40 мг в день [14]. В отсутствие патологии почек гиперкальциурия – это состояние, которое характеризуется экскрецией кальция с мочой более 7,5 мМ/сут у мужчин и более 6,2 мМ/сут у женщин [15].

Многочисленные исследования, посвященные камнеобразованию, показали, что риск уролитиаза увеличивается при первичном анатомо-функциональном поражении почки(ек), наличии аномалий, нарушений уродинамики и инфекции мочевыводящих путей, на фоне которых воздействие различных экзо- и эндогенных факторов, сопровождающихся метаболическими нарушениями, может сопровождаться формированием мочевых камней [16, 17]. Гиперкальциурия как один из главных факторов риска образования и рецидивирования камней при мочекаменной болезни выявляется довольно часто и находится под регулирующим влиянием целого комплекса факторов.

Кальциурия имеет большое клиническое значение для проведения дифференциальной диагностики между схожими по основным критериям (уровень ПТГ, кальция крови) заболеваниями: гиперпаратиреоз, мутации в гене кальцийчувствительного рецептора, почечный канальцевый ацидоз, генетические тубулопатии, гипертиреоз, злокачественные новообразования, саркоидоз, интоксикация витамином D, резорбция костной ткани при иммобилизации и переломах, гипофосфатемия и т.д.

Факторы, влияющие на кальциурию

Поскольку уровень экскреции кальция регулируется кальцитропными гормонами, кислотно-основным состоянием плазмы и мочи, концентрацией различных ионов, образом жизни и питанием, далее в качестве этиопатогенетических факторов буду рассматриваться состояния, приводящие к гиперкальциурии вследствие усиленной абсорбции в кишечнике, резорбции костной ткани, нарушения процессов реабсорбции кальция в канальцах почек и т.д.

1. Натрий

Поскольку пассивная реабсорбция в почках осуществляется по электрохимическому градиенту, создаваемому активной реабсорбцией натрия, снижение реабсорбции кальция объясняется снижением реабсорбции натрия.

В настоящее время считается, что потребление NaCl является одним из важнейших диетических факторов, влияющих на гомеостаз кальция и определяющих экскрецию кальция с мочой независимо от его абсорбции в кишечнике. Увеличение потребления натрия у здоровых людей приводит не только к усиленной экскреции кальция, цАМФ и гидроксипролина, но и к повышению уровня ПТГ, кальцитриола и остеокальцина [18]. Также выявлено, что концентрация кальция в моче пропорциональна таковой в ней не только натрия, но и сульфата [19].

В эксперименте 8-недельные крысы Wistar-Kyoto получали диету, обогащенную 0,3%-ным или 8%-ным раствором NaCl в течение 8 нед. Высокосолевая диета привела к увеличению фракционной экскреции кальция в 6 раз за счет натрийуреза. Иммуногистохимический анализ показал при этом уменьшение экспрессии почечного кортикального белка клаудин-2 на 20%, увеличение экспрессии кортикального канала TRPV5, калбиндин-D28k и NCX1 в 1,6, 1,5 и 1,2 раза соответственно. Экспрессия клаудина-16 и -19 не изменилась. Снижение экспрессии клаудин-2 может частично отвечать за снижение реабсорбции кальция в этом сегменте. Повышение дистальных Са2+-транспортирующих молекул может быть физиологической компенсаторной реакцией с целью уменьшения кальциурии [20].

Механизм регуляции TRPV5, кальбиндин-D28k и NCX1 пищевой солью может быть одним из возможных эндокринных факторов, регулирующих кальцийтропные молекулы, такие как ПТГ [21] и витамин D [22]. Показано, что кальцитриол увеличивает экспрессию TRPV5, кальбиндина-28k и NCX1 [23]. Экспериментально выявлено, что концентрация кальцитриола достоверно меньше при применении высокосолевой диеты по сравнению с контролем. Если существует разница между сывороточным и внутрипочечным уровнями кальцитриола, вполне вероятно, что сольиндуцированная межклеточная регуляция Са2+-транспортеров опосредуется не кальцитриолом, а другими факторами [20].

Поскольку повышение потребления натрия на 100 ммоль приводит к увеличению экскреции кальция на 1 ммоль, показано, что уменьшение потребления натрия на 12–15% приводит к уменьшению экскреция кальция примерно на 6 мг/сут [24].

2. Магний

Первое описание эффекта ионов магния на кальциурию было сделано Mendel и Benedict в 1909 г. У экспериментальных животных при парентеральном введении солей магния они обнаружили повышение экскреции кальция почками и снижение содержания кальция в кале [25]. Аналогичные изменения были описаны у человека [26].

Выявлено, что в гетерологичной системе при использовании потока натрия в качестве суррогата микромолярные концентрации магния ингибируют априкальный кальциевый канал TRPV5 [27].

Bonny и соавт. [28] показали, что миллимолярные концентрации магния тормозят усвоение кальция рН-зависимым способом. Данный диапазон концентраций более совместим с таковой магния в моче, обычно находится в пределах от 1 до 10 ммоль/л. Авторы заявили, что кальциевый канал TRPV5 играет важную роль в магнийзависимом увеличении уровня кальциурии, однако не исключают и наличия дополнительных механизмов ингибирования реабсорбции кальция [29].

3. Кофеин

Многочисленные исследования показали, что кофеин способствует снижению минеральной плотности костной ткани за счет повышенной экскреции кальция почками и пониженной кишечной абсорбции кальция [24, 30]. Хотя другие утверждают, что данная связь наблюдается только у женщин при низком потреблении кальция с пищей [31].

4. Пищевая клетчатка

Выявлено, что у людей с ахлоргидрией абсорбция кальция в кишечнике приближается к нулю при назначении ее натощак, но нормализуется после приема пищи [2]. Однако при преобладании в рационе продуктов с щелочной реакцией (в основном пищевая клетчатка) снижается кишечная абсорбция кальция и происходит увеличение ее выделения с калом. Ограничение же потребления пищевой клетчатки приводит к гиперкальциурии.

Продемонстрировано, что у пациентов с гиперкальциурией и мочекаменной болезнью при добавлении в рацион 30 г клетчатки в виде пшеничных отрубей в день наблюдается снижение выраженности кальциурии на 23,5 против 5,6% в группе контроля [32].

5. Белок

При доминировании в рационе продуктов с кислой реакцией (преимущественно мясная пища) за счет большой аминокислотной нагрузки снижается pH мочи и наблюдается значительное снижение почечной реабсорбции кальция в канальцах и увеличение ее экскреции. При этом может быть изменение функции почек вследствие метаболизма избытка серосодержащих аминокислот и повышенной экскреции сульфатов с мочой [33]. На каждые дополнительные 50 г белка в рационе экскреция с мочой кальция увеличивается примерно на 60 мг. Несмотря на повышенное содержание фосфора в некоторых белковых продуктах, он не в состоянии устранить кальциуретический эффект белка [34]. С целью коррекции отрицательного кальциевого баланса рекомендуется ограничение белка животного происхождения и потребление овощей для подщелачивания и уменьшения кислотной нагрузки.

6. Жиры

Данные о влиянии жира пищи на баланс кальция неоднозначны. С одной стороны, считается, что он не оказывает влияния на кальциевый баланс у здоровых лиц, с другой – экспериментально выявлено, что длительная диета, обогащенная жирами животного происхождения, влияет на уровень кальциурии и фосфатурии. У экспериментальных животных выявлен повышенный риск образования кальциевых камней в почках [35].

Клинически показано, что пищевой кальций способствует омылению жиров, формируя нерастворимые комплексы в просвете кишечника, уменьшая их всасывание [36].

Скорее всего, увеличение кальциурии может быть результатом преобладания продуктов с кислой реакцией среды, как при потреблении белка животного происхождения.

7. Метаболический ацидоз/дефект ацидификации

Гиперкальциурия встречается при группе канальцевых заболеваний почек, которые характеризуются нарушением реабсорбции бикарбоната, секреции водородных ионов или сочетанием обоих дефектов, что приводит к метаболическому ацидозу при сохранной клубочковой фильтрации. Для поддержания буферной емкости почкам необходимо реабсорбировать практически весь фильтруемый бикарбонат. Однако при ацидозе наблюдается снижение реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах почек и повышение их концентрации в дистальных. Нейтрализация ионов водорода частично может происходить костным карбонатом, что вызывает высвобождение кальция из костного депо [37]. Таким образом, вследствие нарушения реабсорбции бикарбонатов и развития метаболического ацидоза уменьшается реабсорбция кальция [38].

Недавние исследования обнаружили, что в кислой среде вне- и внутриклеточные протоны ингибируют апикальные катионные каналы TRPV5 и TRPV6, которые являются кальциевыми селективными ванилоидными мембранными каналами, отвечающими за реабсорбцию ионов кальция в дистальных отделах нефрона под контролем внутриклеточной рН и рН мочи [39, 40].

Эти данные также подтверждены экспериментально у мышей с делецией канала TRPV5, у которых она приводила к выраженной гиперкальциурии [41].

Доказано, что при подщелачивании мочи с помощью бикарбоната или цитрата калия уменьшается экскреция кальция [42].

8. Плотные контакты клаудин-14 и -16

Выявлено, что причиной почечной гиперкальциурии может быть нарушение парацеллюлярной реабсорбции кальция в результате мутаций генов плотных контактов клаудина-14 (CLDN14) и клаудина-16 (CLDN16) [43].

При наличии этих мутаций наблюдается также высокий риск развития мочекаменной болезни и снижения минеральной плотности костной ткани. Гомозиготная мутация CLDN16 является редкой патологией, имеет тяжелое клиническое течение с полиурией, полидипсией в результате гипомагнемии и выраженной гиперкальциурии, отмечается также формирование нефролитиаза и прогрессирующее снижение функций почек [44].

9. Инсулинорезистентность/сахарный диабет

Гиперкальциурия выявляется также при снижении чувствительности тканей к инсулину. Первые данные были получены от пациентов с сахарным диабетом при плохом гликемическом контроле. У них была выявлена положительная коррекция между уровнями кальциурии и глюкозурии, а при инициации инсулинотерапии и нормализации уровня гликемии отмечено уменьшение экскреции кальция и цАМФ [45].

В исследовании Simpkin и соавт. [46] выявлена ассоциация между гиперкальциурией, нефролитиазом и мутацией в гене рецептора инсулина (INSR). Также показано, что вследствие недостаточности секреции инсулина наблюдается снижение уровня кальцитриола, что влечет за собой снижение всасывания кальция в кишечнике и компенсаторное увеличение синтеза и секреции ПТГ, приводящее к усилению резорбции костной ткани [47].

10. Кальцийчувствительный рецептор

Кальцийчувствительный рецептор (CaSR) – первый рецептор, где роль природного лиганда выполняет ион, а не пептидный гормон, гликопротеин или внеклеточное органическое вещество. Помимо ионов кальция аффинные свойства к CaSR имеются у Mg2+, Ba2+, Sr2+, Gd3+, La. CaSR также чувствителен к бикарбонатам и ионному потенциалу клеток околощитовидных желез (ОЩЖ). CASR состоит из 1078 аминокислотных остатков, связан с G-белком, встроен в мембраны клеток ОЩЖ и почечных канальцев. В норме высокая концентрация кальция активирует CaSR ОЩЖ, что приводит к торможению синтеза и секреции ПТГ, также влияет на CaSR почек, где в проксимальном извитом канальце ингибирует экскрецию фосфатов, а в дистальном прямом канальце петли Генле уменьшает реабсорбцию кальция и магния [48].

Следовательно, активирующие дефекты гена CASR приводят к аутосомно-доминантной гипокальциемии и гиперкальциурии и Bartter-подобному фенотипу [49], а инактивирующие мутации – к семейной гипокальциурической гиперкальциемии.

11. Витамин D

При возрастании концентрации кальцитриола через его рецептор запускается обратная отрицательная регуляция: снижается синтез за счет подавления активности 1α-гидроксилазы (Р450с1α) и повышается образование неактивных метаболитов за счет активации фермента 24-гидроксилазы (P450c24, CYP24A1) [50].

Повышение уровня кальцитриола приводит к абсорбционной гиперкальциемии и/или гиперкальциурии, что впервые было описано в 1928 г. Kreitmair [51]. Данное состояние может наблюдаться при передозировке препаратами витамина D или при состояниях, которые приводят к его повышенному синтезу. Генетические исследования показали, что биаллельные мутации гена CYP24A1 в общей популяции составляют примерно 4–20%. В результате данной мутации наблюдается высокий уровень кальцитриола, при нормальном уровне 25-OH-D3 и низком уровне неактивной формы витамина D (24,25(OH)2D3) и ПТГ. Клиническими проявлениями мутации указанного гена являются гиперкальциурия, нефрокальциноз или мочекаменная болезнь [52]. К состояниям, характеризующимся повышенным синтезом кальцитриола, относится и саркоидоз.

12. Саркоидоз

В обзоре материалов по саркоидозу, представленных на Конгрессе Европейского респираторного общества 2014 г., индийскими учеными замечено, что в популяции Западной Европы саркоидоз сопровождается экстраренальным синтезом 1,25-дигидроксивитамина D3-активизированными макрофагами, что ведет к гиперкальциемии и гиперкальциурии, однако в Индии при саркоидозе отмечается низкая распространенность гиперкальциемии. При этом гипервитаминоз D не был зафиксирован, а дефицит витамина D установлен в 96,2% случаев (средний уровень – 13,2 нг/мл). Гипокальциемия была выявлена в 9,4% случаев, нормокальциемия – в 90,6%, гиперкальциемии не было [53].

13. Фактор роста фибробластов/фосфатурия

Около 80% фосфатов первичной мочи реабсорбируется в проксимальных канальцах почек, за счет работы натрий-фосфорных котранспортеров (NPT2a, NPT2c) [54], экспрессия которых модифицируется фактором роста фибробластов-23 (FGF23), ПТГ и кальцитриолом.

FGF23 вырабатывается остеоцитами, и его основной функцией является стимуляция фосфатурии. Он ингибирует реабсорбцию фосфатов за счет снижения экспрессии NPT2а, NPT2c, а также 1α-гидроксилазы с последующей супрессией синтеза кальцитриола. Паратиреоидный гормон стимулирует поглощение и лизосомальную деградацию NPT2a/2c, но активирует транскрипцию 1α-гидроксилазы, повышая синтез кальцитриола, что приводит к повышению NPT2b-зависимой кишечной абсорбции фосфатов и подавлению транскрипции генов ПТГ [55].

Существует несколько наследственных FGF23-зависимых форм гипофосфатемического рахита: X-сцепленный доминантный (наиболее частая форма); аутосомно-доминантный; аутосомно-рецессивный; наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией. Последняя форма развивается вследствие мутаций в гене SLC4A3 на хромосоме 9q34, кодирующем NPT2c, отличается повышенным уровнем витамина D, низким уровнем ПТГ и высокой абсорбцией кальция в кишечнике и вследствие этого – гиперкальциурией [56].

14. Гипопаратиреоз

Нарушение канальцевой реабсорбции кальция и гиперкальциурия наблюдаются при выпадении эффекта ПТГ в результате гипопаратиреоза.

Кальцийсберегающий эффект ПТГ проявляется в кортикальных толстых частях восходящей петли Генле за счет активного трансцеллюлярного транспорта, а также в дистальных канальцах, где он стимулирует апикальное вхождение кальция в клетку за счет гиперполяризации клеточной мембраны и изменения электрохимической движущей силы. В проксимальных канальцах ПТГ снижает абсорбцию кальция [57].

15. Резорбция костной ткани

Выявлено, что инфузия кальция повышает экскрецию кальция и натрия. Наиболее частой причиной гиперкальциемии с гиперкальциурией служит первичный гиперпаратиреоз. Высокие концентрации ПТГ ведут к гиперкальцемии за счет усиления костной резорбции остеокластами. Повышение фракционной реабсорбции кальция под действием ПТГ имеет место при любом содержании кальция в клубочковом фильтрате, однако при гиперкальциемии увеличивается абсолютное количество кальция в моче и усиливается кальциурия [58].

Патогенез гиперкальциемии при злокачественных опухолях обусловлен метастазами в костную ткань, усиленной продукцией гуморальных и местных веществ, ПТГ и ПТГ-подобного белка, вызывающих резорбцию костной ткани.

Экскреция кальция в утренней порции мочи также увеличивается с возрастом из-за снижения парциальной канальцевой реабсорбции и усиления костной резорбции [59].

Терапия эстрогенами в течение недель уменьшает костную резорбцию без изменения уровня ПТГ, кальцитонина или витамина D. Однако более длительная терапия за счет увеличения синтеза ПТГ и витамина D приводит к улучшению кишечной абсорбции и почечной реабсорбции кальция [60].

Реабсорбция кальция увеличивается также при компенсаторном повышении уровня ПТГ при дефиците витамина D, снижении абсорбции кальция в кишечнике, повышении фосфата крови и т.д. [61]. Однако при декомпенсации может наблюдаться и усиление экскреции. Например, при хронической болезни почек и постоянной гиперфосфатемии происходит увеличение экспрессии рецепторов Клото и FGF в ОЩЖ с формированием резистентности FGF23-ассоциированной супрессии ПТГ [62].

16. Диуретики

Все диуретики, за исключением тиазидных, повышают экскрецию кальция.

В исследовании с участием 3616 пациентов с уровнем СКФ 20–70 мл/мин/1,73 м2 выявлено, что применение петлевых диуретиков по сравнению с таковым в группе контроля сопровождается более высоким уровнем кальциурии (55,0 против 39,6 мг/день; р<0,001), ПТГ (67,9, 95% ДИ – 65,2–70,7 пг/мл против 52,8, 95% ДИ – 51,1–54,6 пг/мл; р<0,001) и большей вероятностью развития вторичного гиперпаратиреоза (ОШ=2,1; 95% ДИ – 1,7–2,6). Эффект менее выражен при сопутствующем применении тиазидных диуретиков. Монотерапия тиазидными диуретиками сопровождалась более низким уровнем кальциурии (25,5 против 39,6 мг/день; р<0,001), но лишь незначительно меньшим уровнем ПТГ (50,0; 95% ДИ – 47,8–52,3 пг/мл против 52,8 при 95% ДИ=51,1–54,6 пг/мл; р=0,04) по сравнению со случаями, когда диуретики не назначались. Сочетанное применение тиазидных и петлевых диуретиков сопровождалось меньшей выраженностью кальциурии (30,3 против 55,0 мг/день; р<0,001) и меньшим риском развития вторичного гиперпаратиреоза (ОШ=1,3 против 2,1; р=0,05), чем применение только петлевых диуретиков [63].

Эти данные основаны на том, что петлевые диуретики снижают кальциемию путем блокирования Na/K/2Cl ко-транспортера в восходящем колене петли Генле. Блокада этого переносчика увеличивает экскрецию кальция. Выраженность натрийуреза параллельна кальциурезу [64]. Тиазидные же диуретики в проксимальных канальцах почек блокируют ко-транспортер хлорида натрия, в результате чего снижается реабсорбция натрия, но повышается реабсорбция кальция [65].

Кальциурия как системный фактор формирования мочевых камней

Эпидемиологические данные последних 30 лет свидетельствуют о значительном росте заболеваемости мочекаменной болезнью в общей популяции. Помимо увеличения встречаемости уролитиаз прогрессивно «молодеет» и остается одним из распространенных хронических заболеваний [66, 67]. На сегодняшний день не существует единой теории этиопатогенеза мочекаменной болезни. Патофизиологические механизмы формирования камней сложны и различаются в зависимости от типа мочевого конкремента. Доказана роль гиперкальциурии, снижения объема мочи, гиперурикозурии, гипероксалурии и повышения кислотности мочи в формировании кальциевых камней. При этом из всех перечисленных нарушений гиперкальциурия является самой распространенной (30–60%).

Нами в НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» проведено комплексное биохимическое исследование крови и суточной мочи у 78 пациентов, страдающих уролитиазом. При анализе основных лабораторных показателей углеводного, липидного, фосфорно-кальциевого и пуринового обменом выявлено, что у пациентов преобладают нарушения фосфорно-кальциевого обмена [68]. Анализируя данные по кальциурии, мы выявили сильную связь с магниурией. Гиперкальциурия чаще встречалась в группе пациентов с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ). В группе без ПГПТ гиперкальциурия выявлена только у 2 из 21 пациента с коралловидными камнями, а в группе с ПГПТ – у всех 3 пациентов с коралловидными камнями. Следовательно, можно сделать вывод о важности определения гормонально-биохимических показателей фосфорно-кальциевого обменов у всех пациентов с МКБ и их коррекции для профилактики рецидивов заболевания.

Заключение. Кальциурия зависит от множества факторов. Безусловно, при наличии измененной кальциурии, нефрокальциноза, мочекаменной болезни необходима полная оценка показателей фосфорно-кальциевого обмена. Однако необходимо отметить, что доля тяжелых или генетических заболеваний в качестве этиопатогенетического фактора не так высока. Чаще всего нарушения метаболизма кальция бывают результатом неправильного образа жизни, ожирения и инсулинорезистентности, доминирования в рационе питания продуктов с повышенной кислотной нагрузкой, при чрезмерном ограничении пищевой клетчатки или, наоборот, при потреблении только растительной пищи, неадекватном потреблении кальция (менее или более 1000–1200 мг в день), чрезмерном потреблении поваренной соли и т.д.

Необходимы проспективные исследования с целью разработки функциональных проб дифференциальной диагностики видов гиперкальциурии для выбора адекватного метода коррекции, оценки эффективности диет для уменьшения риска формирования нефрокальциноза и мочекаменной болезни при гиперкальциурии.