Определение тактики лечения больных раком мочевого пузыря в сочетании с гиперплазией простаты


П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, А.М. Пшихачев, Н.И. Сорокин, А.М. Дымов

Кафедра урологии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова», НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека
Цель исследования: определить тактику лечения больных раком мочевого пузыря (РМП) в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).
Материалы и методы: за период с 2006 по 2015 г. пролечены 1148 больных РМП и 3368 пациентов с ДГПЖ. У 258 (22,5%) больных РМП диагностирована ДГПЖ. У 113 (11,6%) больных имелись показания к хирургическому лечению обоих заболеваний. У 18 (13,5%) пациентов этой группы наряду с ДГПЖ выявлены камни мочевого пузыря. Лишь у 2 (1,6%) пациентов опухоль проросла мышечную стенку, у остальных больных РМП был немышечноинвазивным.
Результаты: 18% больных первым этапом проведено хирургическое лечение по поводу РМП, вторым –
по поводу ДГПЖ, остальным 82% больных оперативное вмешательство проведено одномоментно. Рецидив РМП выявлен у 34,4 % пациентов.
Обсуждение: сравнительная оценка результатов трансуретральных резекций мочевого пузыря и простаты выявила большее количество интраоперационных осложнений у больных, которым проведено поэтапное хирургическое лечение, что, по нашему мнению, связано с отсутствием адекватной визуализации и доступа к опухоли, расположенной вблизи устья мочеточника, из-за внутрипузырного роста ДГПЖ или выраженной средней доли простаты. Размер опухоли МП больше 3 см, множественный характер поражения и низкая степень дифференцировки были сопряжены с высоким риском рецидива РМП, однако сравнительная оценка частоты рецидива у пациентов с одномоментным или поэтапным лечением не выявила существенной разницы. Тактика лечения больных РМП в сочетании с ДГПЖ и камнями мочевого пузыря определена в первую очередь в зависимости от объема простаты, количества и размеров камней. При планируемой продолжительности вмешательства более 2 ч с целью снижения риска осложнений целесообразно разделение оперативного лечения на два этапа с проведением операции по поводу ДГПЖ вторым этапом.

Введение. У больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) риск развития рака мочевого пузыря (РМП) увеличивается в 1,7 раза [1], что связывают с длительным воздействием канцерогенов, содержащихся в остаточной моче, на уротелий [2–5]. У 5–27 % больных определяется сочетание ДГПЖ и РМП [6–8]. Около 75% вновь выявленных случаев РМП немышечноинвазивные (НМИ) [9]. Частота рецидивов НМИ РМП (Ta, Tl, Tis) варьируется от 40 до 90% [10]. К неблагоприятным факторам, приводящим к увеличению частоты рецидивирования и опухолевому прогрессированию, относятся мультифокальное поражение, низкодифференцированные формы (G3), а также рак in situ. Проблема выбора метода хирургического лечения больных с сочетанием НМИ РМП и ДГПЖ до сих пор остается предметом спора. Единого мнения о безопасности и целесообразности одномоментной трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря (МП) и ТУР предстательной железы (ПЖ) для таких пациентов не существует. Многие урологи избегают одномоментных хирургических вмешательств при такой сочетанной патологии, объясняя это теоретической опасностью имплантации опухолевых клеток в оголенных участках резецированной простаты, предпочитая выполнять отдельную процедуру для каждого патологического состояния [11–14]. Другие исследователи считают, что сочетание одновременной ТУР ПЖ и МП для такой категории больных не влияет ни на частоту рецидива, ни на скорость прогрессирования РМП, и рекомендуют одновременное проведение двух операций, не боясь каких-либо негативных онкологических результатов [5, 12–16]. Более того, некоторые исследователи демонстрируют достоверно меньшее число рецидивов РМП у больных, которым одновременно выполнены ТУР МП и ПЖ по сравнению с пациентами, перенесшими только ТУР МП [17].

Несмотря на большую доказательную базу о безопасности одномоментного ТУР МП и ПЖ, в настоящее время, в частности, не до конца определена тактика лечения больных НМИ РМП в сочетании с большим объемом простаты, выполнение которым ТУР ПЖ нецелесообразно или же технически сложно при наличии в МП камней.

Целью исследования стало определение тактики лечения больных РМП в сочетании с ДГПЖ.

Материалы и методы. За период с 2006 по 2015 г. в клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова пролечены 1148 больных по поводу РМП и 3368 – по поводу ДГПЖ. У 258 (22,5%) больных РМП выялена ДГПЖ. Среди них 133 пациента имели показания к хирургическому лечению по поводу как РМП, так и ДГПЖ. Таким образом, доля больных опухолью МП с сочетанной ДГПЖ, требующей оперативного лечения, составила 11,6%. У 18 (13,5%) пациентов этой группы наряду с ДГПЖ выявлены камни МП. Все пациенты были старше 50 лет, из них в возрасте 50–59 лет – 5 (3,8%), 60–69 – 87 (65,4%), 70–79 – 34 (25,6%), 80–89 лет – 7 (5,2%).

Подавляющее большинство больных этой группы страдали НМИ РМП и лишь у 2 (1,6%) пациентов опухоль проросла мышечную стенку. Объем простаты составил от 32 до 210 см3. Размеры камней МП были в пределах 5–50 мм, а их количество варьировалось от 1 до 15.

Результаты. На момент обращения в клинику большинство пациентов отмечали жалобы, связанные и с РМП, и с ДГПЖ, а некоторые больные – и с камнями МП, что требовало тщательного обследования и дифференциальной диагностики. В 98,5% наблюдений отмечены симптомы инфравезикальной обструкции, в том числе 5 (3,8%) пациентов обратились с острой задержкой мочеиспускания. Закладывание струи мочи отмечали также 5 (3,8%) больных. Семьдесят шесть (57,1%) больных обратились с макрогематурией, из них 2 – с гемотампонадой МП.

Несмотря на явные признаки инфравезикальной обструкции, доказанные данными урофлоуметрии и УЗИ с определением объема остаточной мочи, 2 больных жалобы на нарушение мочеиспускания не предъявляли. У одного из них ДГПЖ диагностирована при обследовании по поводу макрогематурии, у другого РМП и ДГПЖ обнаружены случайно – при обследовании по поводу артериальной гипертензии. Среди пациентов, у которых клинические проявления РМП отсутствовали, у 51 (38,3%) больного опухоль обнаружена случайно – при УЗИ по поводу инфравезикальной обструкции. Еще у 6 (4,5%) человек опухоль МП выявлена случайно – при цистоскопии во время трансуретрального оперативного вмешательства по поводу ДГПЖ (у 3 из них в сочетании с камнем МП). Все случайно обнаруженные опухоли были единичными, имели максимальный размер (до 5 мм) или носили стелющийся характер. Во всех случаях одномоментно выполнена ТУР МП, не потребовавшая отказа от запланированного ранее вида оперативного лечения по поводу ДГПЖ.

Двадцати четырем (18%) больным первым этапом проведено хирургическое лечение по поводу РМП, вторым – по поводу ДГПЖ. Остальным 109 (82%) больным выполнена комбинированная операция, направленная на удаление как опухоли МП, так и ДГПЖ. Ни у одного пациента первым этапом не проведена операция только по поводу ДГПЖ или камня МП.

Среди пациентов, которым проведено одномоментное хирургическое лечение, одному с мышечноинвазивным РМП выполнена радикальная цистпростатэктомия. Ста пяти (78,9%) пациентам одномоментно выполнена ТУР МП и ПЖ. Из них 7 больным дополнительно проведена цистолитотрипсия, 6 – оптическая уретротомия в связи со стриктурой уретры, 7 – дренирование верхних мочевых путей катетером-стентом с одной стороны в связи с резекцией устья мочеточника. Трем (2,3%) больным одномоментно выполнена ТУР МП и лазерная гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты (HolEP), в том числе двоим еще и с лазерной цистолитотрипсией.

Среди пациентов, которым проведено поэтапное хирургическое лечение, 17 (12,8%) больным первым этапом выполнена ТУР МП, вторым – ТУР ПЖ. Из них 5 больным вместе с ТУР МП одномоментно выполнена лазерная цистолитотрипсия. Еще 4 (3%) больным первым этапом выполнена ТУР МП и лазерная цистолитотрипсия с последующей HolEP. Двум (1,5%) пациентам после ТУР МП вторым этапом выполнена открытая позадилонная аденомэктомия. У одного больного во время ТУР МП произошла перфорация его стенки, в связи с чем от запланированной одномоментной ТУР ПЖ решено воздержаться. Пациенту выполнена цистостомия с последующей ТУР ПЖ через 2 мес. Один пациент с мышечноивазивным низкодифференцированным РМП от предложенного вмешательства в объеме радикальной цистпростатэктомии отказался, в связи с чем по его просьбе выполнена открытая резекция МП, расширенная тазовая лимфаденэктомия. По прошествии 6 нед выполнена ТУР ПЖ. При контрольном обследовании еще через 3 мес выявлен рецидив РМП. От рекомендованной цистпростатэктомии пациент вновь отказался в пользу комбинированной лучевой и химиотерапии. Через 14 мес пациент умер от прогрессирования заболевания.

Методы хирургического лечения больных РМП в сочетании с ДГПЖ и камнем МП представлены в табл. 1.

С целью оценки частоты рецидивирования РМП, а также развития осложнений пациенты были разделены на две группы. Критерии включения: больные, которым выполнена одномоментная или поэтапная ТУР МП и ТУР ПЖ. Больные, которым по поводу ДГПЖ выполнена HolEP, пациенты с камнями МП, а также больные, у которых по разным причинам проследить дальнейшее течение заболеваний не удалось, были исключены из сравнения. Таким образом, в основную группу вошли 82 пациента, которым ТУР МП и ПЖ проведены одновременно, контрольную – 11 больных, которым данные операции выполнены поэтапно.

При гистологическом исследовании у всех больных выявлен переходно-клеточный РМП и ДГПЖ. Распределение по степени злокачественности РМП выглядело следующим образом: высокодифференцированный РМП (G1) диагностирован у 15 (16,1%) человек, умереннодифференцированный (G2) – у 72 (77,4%), низкодифференцированный (G3) – у 6 (6,5%).

Трансуретральную резекцию МП и ПЖ выполняли по общепринятой методике. В послеоперационном периоде всем больным осуществляли внутрипузырную химиотерапию по стандартной методике.

Характер интраоперационных и послеоперационных осложнений представлен в табл. 2.

Причиной повреждения устьев мочеточников стала попытка максимально радикального удаления опухолевой ткани в области треугольника Льето и устьев мочеточников. Все больным выполнено дренирование верхних мочевых путей катетером-стентом. Перфорация стенки мочевого пузыря у одного пациента контрольной группы была связана со сложностью проведения резекции стенки МП, обусловленной большой средней долей простаты.

У 5 больных основной группы в раннем послеоперационном периоде в сроки от 1 до 3 сут развилось кровотечение с тампонадой МП. Всем больным произведена экстренная операция с эвакуацией сгустков из МП и коагуляцией кровоточащих сосудов в области резекции. В одном случае источником кровотечения стала резецированная поверхность стенки МП, в остальных четырех – раневая поверхность ложа гиперплазии ПЖ. Причиной возникших кровотечений были некачественный гемостаз резецированных поверхностей и повторное открытие артериальных стволов. Никому из пациентов проведения гемотрансфузии не потребовалось.

В отношении трех больных контрольной группы после ТУР МП и удаления уретрального катетера восстановить самостоятельное мочеиспускание не представлялось возможным, что потребовало выполнения пункционной цистостомии. Всем больным в сроки от 6 нед до 3 мес вторым этапом выполнена ТУР ПЖ.

Инфекционно-воспалительный процесс в раннем послеоперационном периоде встречался одинаково часто у пациентов обеих групп и купирован консервативными мероприятиями.

Рецидив РМП после операции выявлен у 32 (34,4%) пациентов, из них у 28 (34,1%) основной группы, у 4 (36,4%) контрольной.

Распределение больных РМП по характеру опухоли и числу рецидивов представлено в табл. 3.

Как отмечено выше, всем 18 больным с камнями МП выполнена лазерная цистолитотрипсия. Из них 9 (50%) пациентам одномоментно выполнена операция по поводу камня, опухоли МП и ДГПЖ, а остальным 9 (50%) больным – только по поводу камня и опухоли МП с последующим повторным хирургическим вмешательством по поводу ДГПЖ.

В зависимости от метода лечения пациенты распределены на две группы (табл. 4).

Таким образом, учитывая стадию опухоли и планируемую ТУР МП, очередность и метод оперативного лечения этой категории больных, в первую очередь определяли объем ПЖ, а также количество и размеры камней МП. Семи (38,9%) больным с объемом ПЖ до 80 см3 и камнями до 2 см количеством не более 3 выполнена одномоментно лазерная цистолитотрипсия, ТУР МП и ПЖ. Двум (11,1%) больным с подобными характеристиками камней МП и объемом простаты 110 и 125 см3 выполнена одномоментно цистолитотрипсия, ТУР МП и HolEP. В отношении пациентов, для которых в связи с большим объемом простаты или характеристиками камней МП предполагалось продолжительное (более 2 ч) течение операции во время одномоментного вмешательства, с целью снижения осложнений хирургическое лечение было разделено на 2 этапа. Пяти (27,8%) больным первым этапом выполнена ТУР МП и цистолитотрипсия с последующей ТУР ПЖ. Четырем больным с объемом простаты более 80 см3 вторым этапом выполнена HolEP. Всем пациентам в послеоперационном периоде проведена адъювантная внутрипузырная химиотерапия. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений отмечено не было. При динамическом наблюдении (сроки от 1 года до 8 лет) у 2 (22,2%) больных, которым выполнена одномоментная операция, и у 2 (22,2%) больных, которым проведено поэтапное лечение, выявлены рецидивы РМП.

Обсуждение. Сравнительная оценка результатов ТУР у больных основной и контрольной групп выявила большее число интраоперационных осложнений у тех, кому выполнено поэтапное хирургическое лечение. Причиной, по нашему мнению, служит отсутствие адекватной визуализации и доступа к опухоли, расположенной вблизи устья мочеточника, из-за внутрипузырного роста гиперплазии или выраженной средней доли простаты. Причиной частых послеоперационных кровотечений у больных, которым проведено одномоментное лечение, является расширение объема операции. Своевременная повторная уретроцистоскопия в такой ситуации позволила выявить источник кровотечения, осуществить адекватный гемостаз и избавила от необходимости гемотрансфузии. При выполнении только ТУР МП существует риск развития осложнений в виде острой задержки мочеиспускания, несмотря на проводимую профилактическую терапию α-адреноблокаторами, что требует выполнения пункционной цистостомии, ухудшающей качество жизни больных.

Размер опухоли МП больше 3 см, множественный характер поражения и низкая степень дифференцировки были сопряжены с высоким риском рецидива РМП, однако сравнительная оценка частоты рецидива у пациентов основной и контрольной групп не выявила существенной разницы между ними.

Тактика лечения больных РМП в сочетании с ДГПЖ и камнями МП определялась в первую очередь в зависимости от объема простаты, количества и размеров камней. Большой объем простаты, множественный характер камней МП или камни больших размеров прямо пропорционально увеличивают длительность вмешательства, что повышает риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений у пожилых пациентов. В связи с этим в отношении больных этой группы при определении метода хирургического лечения необходим индивидуальный подход. Онкологические результаты одномоментной или поэтапной операции в этой группе больных также не различались.

Заключение. Для больных НМИ РМП в сочетании с ДГПЖ одновременное выполнение ТУР МП и ГП – эффективная, безопасная процедура и не влияет на частоту рецидивов. Использование HolEP позволяет удалять аденому у больных объемом простаты более 100 см3, расширив показания к одномоментному хирургическому вмешательству. При наличии средней доли ДГПЖ больших размеров, не позволяющей адекватно визуализировать опухоль МП и устье мочеточника во избежание травмы последнего, а также с целью профилактики неконтролируемой перфорации мочевого пузыря и интраоперационного кровотечения в первую очередь целесообразно выполнять резекцию средней доли ПЖ. После гемостаза при нормальной эндоскопической видимости можно переходить к основному этапу операции ТУР МП.

Для больных НМИ РМП в сочетании с ДГПЖ и камнями МП предпочтительна одномоментная трансуретральная операция, которая позволяет удалять опухоль и камень МП, избавлять от инфравезикальной обструкции, избегать повторного хирургического вмешательства и улучшать качество жизни больного. При планируемой продолжительности хирургического лечения более 2 ч с целью снижения риска осложнений целесообразно разделение оперативного лечения на два этапа с проведением операции по поводу ДГПЖ вторым этапом.


Литература


1. Dai X., Fang X., Ma Y., Xianyu J. Benign prostatic hyperplasia and the risk of prostate cancer and bladder cancer a meta-analysis of observational studies. Medicine. 2016;95(18):3493.

2. Tseng C.H. Benign prostatic hyperplasia is a significant risk factor for bladder cancer in diabetic patients: a population-based cohort study using the National Health Insurance in Taiwan. BMC Cancer. 2013;13:7.

3. Kang D., Chokkalingam A.P., Gridley G., Nyren O., Johansson J.E., Adami H.O., Silverman D., Hsing A.W. Benign prostatic hyperplasia and subsequent risk of bladder cancer. British Journal of Cancer. 2007;96:1475–1479.

4. Zhang N.Z., Chen J., Ma L., Xu Z.S. Clinical characteristics of bladder urothelial tumors in male patients the influences of benign prostatic hyperplasia/benign prostatic enlargement. UrolOncol. 2012;30(5):646–651.

5. Мартов А.Г., Меринов Д.С., Карагужин С.Г. Одномоментная трансуретральная резекция мочевого пузыря и простаты у больных с сочетанием поверхностного рака мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазии простаты. Автореф. дисс. 2004.

6. Kevin T., McVary K.T., Claus G. Roehrborn C.G. American Urological Association Guideline 2010: Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH).

7. Duncan W., Quilty P.M. The results of a series of 963 patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder primarily treated by radical megavoltage X-ray therapy. RadiotherOncol. 1986;7(4):299–310.

8. Malaveille C., Vineis P., Estéve J., Ohshima H., Brun G., Hautefeuille A., Gallet P., Ronco G., Terracini B., Bartsch H. Levels of mutagens in the urine of smokers of black and blond tobacco correlate with their risk of bladder cancer. Carcinogenesis. 1989;10(3): 577–586.

9. Burger M., Catto J.W., Dalbagni G., Grossman H.B., Herr H., Karakiewicz P., Kassouf W., Kiemeney L.A., La Vecchia C., Shariat S., Lotan Y. Epidemiology and risk factors of urothelial bladder cancer. Eur Urol. 2013;63(2): 234–241.

10. Lopatkin N.A., Darenkov S.P., Kamalov A.A., Kudryavtsev Yu.V., Martov A.G. Surgery for bladder tumors. Urologiya i nefrologiya. 1999;1:26–31. Russian (Лопаткин Н.А., Даренков С.П., Камалов А.А., Кудрявцев Ю.В., Мартов А.Г. Оперативное лечение опухолей мочевого пузыря. Урология и нефрология. 1999;1:26–31).

11. Tsivian A., Shtricker A., Sidi A.A. Simultaneous transurethral resection of bladder tumor and benign prostatic hyperplasia: hazardous or a safe timesaver? The journal of urology. 2003;170:2241–2243.

12. Ching-Hua Lee, Thomas I.S. Hwang, Chung-HsinYeh. Simultaneous transurethral resection of a bladder tumor and benign prostatic hyperplasia: Four case reports and literature review. Urological Science 2012;23:31e33.

13. Kouriefs C., Loizides S., Mufti G. Simultaneous transurethral resection of bladder tumour and prostate: is it safe? Urol Int. 2008;81(2):125–128.

14. Li Z., Hou R., Li J. The efficacy and safety of simultaneous transurethral GreenLightphotoselective vaporization of bladder tumor and prostate in patients with bladder tumor and lower urinary tract symptoms. IntUrolNephrol. 2014;46(4):691–694.

15. Li S., Zeng X.T., Ruan X.L., Wang X.H., Guo Y., Yang Z.H. Simultaneous transurethral resection of bladder cancer and prostate may reduce recurrence rates: a systematic review and meta-analysis. Exp Ther Med. 2012;4(4):685–692.

16. Redondo-Gonzalez E., de Castro L.N., Moreno-Sierra J., Maestro de las Casas M.L., Vera-Gonzalez V., Ferrari D.G., Corchado J.M. Bladder Carcinoma Data with Clinical Risk Factors and Molecular Markers: A Cluster Analysis. Biomed Res Int. 2015.

17. Luo S., Lin Y., Zhang W. Does Simultaneous Transurethral Resection of Bladder Tumor and Prostate Affect the Recurrence of Bladder Tumor? A Meta-Analysis. J Endourol. 2011;25(2):291–296.


Об авторах / Для корреспонденции


А в т о р д л я с в я з и: А. М. Пшихачев – канд. мед. наук, врач-уролог; e-mail: pshich@yandex.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа